Rola witaminy D3

Witamina D3 - jej rola w organizmie, zalecane dawkowanie w profilaktyce i w leczeniu. Artykuł przeglądowy w oparciu o wytyczne z ostatnich lat. Od kilku lat źródła medyczne donoszą o deficycie witaminy D3 i konieczności jej suplementacji.

Każdy z nas wie, że witaminę D3 należy suplementować, jednak zastanawiamy się często w jakiej dawce i czy należy wykonywać badania stężenia witamy D3 w surowicy krwi?

Witamina D jest najlepiej znana ze swojej roli w utrzymaniu homeostazy w układzie kostnym (przez wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową). Jednak jej rola opisywana jest również w oddziaływaniu na wiele innych komórek. Mówi się o tzw. plejotropowym oddziaływaniu witaminy D3, a wiąże się to ze stwierdzeniem ekspresji receptora dla witaminy D oraz enzymów uczestniczących w przemianach witaminy D w wielu rodzajach komórek, w tym również w komórkach niezwiązanych z regulacją homeostazy w układzie kostnym.

Wykazano że witamina D między innymi wspomaga proliferację i różnicowanie komórek należących do układu immunologicznego, indukuje apoptozę komórek nowotworowych i spowalnia ich namnażanie, zmniejsza stężenie prozapalnych cytokin przy jednoczesnym zwiększeniu stężenia cytokin przeciwzapalnych, zmniejsza wydzielanie reniny, zmniejszając aktywność układu renina–angiotensyna–aldosteron, redukuje angiogenezę i korzystnie wpływa na procesy zwapnienia w naczyniach krwionośnych, stymuluje syntezę czynników neurotroficznych, hamuje procesy włóknienia w nerkach i zwiększa produkcję insuliny. Szacuje się, że witamina D uczestniczy w regulacji ponad 200 genów w ludzkim genomie.

Tezę o plejotropowym działaniu witaminy D potwierdzono w wielu badaniach obserwacyjnych, które niemal jednoznacznie wskazują na znamienny związek między małym stężeniem witaminy D w surowicy krwi a zwiększonym ryzykiem: raka okrężnicy, raka sutka, raka piersi, raka prostaty, stwardnienia rozsianego, cukrzycy, astmy, nieswoistych zapaleń jelit, depresji, nadciśnienia tętniczego, chorób układu sercowo-naczyniowego czy wreszcie zwiększeniem ogólnej umieralności, a także śmiertelności u osób z chorobami nowotworowymi oraz hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii.

Kiedy zatem powinniśmy zwrócić szczególną uwagę na stężenie witaminy D3? Jaki chory jest najbardziej narażony na jej niedobór?

Zgodnie z wytycznymi, oznaczanie stężenia witaminy D zalecane jest u pacjentów:

• z krzywicą, osteomalacją, osteoporozą idiopatyczną i wtórną, u pacjentów ze złamaniami osteoporotycznymi i przebytymi złamaniami niskoenergetycznymi o różnym pochodzeniu, bólami mięśniowo-szkieletowymi, skłonnością do upadków
• z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej
• z nadczynnością przytarczyc
• przyjmujących przewlekle: glikokortykosteroidy (w dawce min. 7 mg prednizonu/dobę), leki przeciwdrgawkowe, ketokonazol, leki anty-AIDS
• z zespołami złego wchłaniania (celiakia, choroby zapalne jelit, mukowiscydoza, po zabiegach bariatrycznych)
• stosujących diety eliminacyjne
• z przewlekłą chorobą nerek w stadium III–V, u biorców nerek
• z niewydolnością wątroby i/lub cholestazą
• chorych na gruźlicę lub sarkoidozę (powstawanie ziarniniaków)
• chorych na nowotwory złośliwe
• z chorobami sercowo-naczyniowymi, szczególnie z nadciśnieniem tętniczym
• z chorobami autoimmunologicznymi (stwardnienie rozsiane, łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowy)
• hospitalizowanych z powodu zapalenia wątroby typu C, nawracających infekcji dolnych dróg oddechowych, przewlekłych chorób alergicznych (astma oskrzelowa)
• z otyłością (nadmiar tkanki tłuszczowej kumuluje witaminę D).

Jeżeli wykonamy badane stężenia witaminy D3, to jak interpretować wyniki?

Poniższa tabelka dokładnie przedstawia jak postępować przy określonych wartościach witaminy D3.

Kryteria diagnostyczne zaopatrzenia w witaminę D dla osób dorosłych

U dzieci, według standardów z 2009 roku, stężenie witaminy D3  powinno wynosić 20–60 ng/ml (50–150 nmol/l).

Jakie zatem dawki witaminy D3 powinniśmy stosować do suplementacji witaminy D3 (bez stwierdzonych niedoborów witaminy D)?

1. Noworodki i niemowlęta (0–12 miesięcy):
   Bez względu na sposób karmienia (karmienie piersią i/lub mleko modyfikowane) zalecana jest suplementacja witaminy D od pierwszych dni życia.
   a) od urodzenia do 6. miesiąca życia:
   – niemowlęta karmione piersią – dawką 400 IU/dobę (10,0 µg/dobę)
   – niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym powinny otrzymać dawkę 400 IU/dobę (10,0 µg/dobę) łącznie z diety oraz suplementów
   b) między 6. a 12. miesiącem życia dawka 400–600 IU/dobę (10,0–15,0 µg/dobę) w zależności od dobowej dawki witaminy D dostarczanej z pokarmem
   c) noworodki urodzone przedwcześnie są szczególnie narażone na niedobór witaminy D i powinny otrzymywać suplementację od pierwszych dni życia (kiedy tylko będzie możliwe żywienie dojelitowe) w dawce 400–800 IU/dobę (10–20 µg/dobę) do momentu osiągnięcia skorygowanego wieku 40. tygodnia ciąży. Po tym okresie zaleca się dawki jak u niemowląt donoszonych.
   
   
2. Dzieci i nastolatki (1–18 lat):
   a) dawka 600–1000 IU/dobę (15,0–25,0 µg/dobę) zależne od masy ciała w okresie od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niewystarczająca
   b) dzieci i nastolatki z otyłością (>90 centyla dla wieku i płci według lokalnych danych dla danego kraju) stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D; zaleca się suplementację 1200–2000 IU/dobę (30–50 µg/dobę) zależnie od stopnia otyłości w okresie od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niewystarczająca.
   
   
3. Dorośli (>18 rż.) i osoby w wieku podeszłym (>65 rż.):
   a) dawka 800–2000 IU/dobę (20,0–50,0 µg/dobę) zależnie od masy ciała w okresie od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niewystarczająca
   b) dawka 800–2000 IU/dobę (20,0–50,0 µg/dobę) u osób w wieku podeszłym przez cały rok, z uwagi na gorszą skuteczność wytwarzania witaminy D w skórze
   c) osoby otyłe (BMI ≥30 kg/m2) powinny przyjmować przez cały rok dawkę 1600–4000 IU/dobę (40–100 µg/dobę) zależnie od stopnia otyłości.
   
   
4. Kobiety w ciąży i karmiące piersią:
   a) kobiety planujące ciążę powinny zastosować suplementację zgodnie z wytycznymi dla dorosłych
   b) dawka 1500–2000 IU/dobę (37,5–50 µg/dobę) co najmniej od II trymestru ciąży.
   
   
5. Osoby o ciemnej karnacji oraz pracujące w nocy:
   a) dawka 1000–2000 IU/dobę (25–50 µg/dobę) zależnie od masy ciała przez cały rok.

Czy stosowanie witaminy D3 jest bezpieczne?

W opracowaniach przedstawiono największe średnie dobowe dawki witaminy D przyjmowane doustnie dla populacji ogólnej (poza dorosłymi otyłymi oraz osobami w wieku podeszłym z otyłością), które prawdopodobnie nie powodują działań niepożądanych.

Największe średnie dobowe dawki doustne witaminy D, które prawdopodobnie nie powodują działań niepożądanych

Istnieją jednak sytuacje wyjątkowe, gdzie dawki maksymalne są inne:

1. Choroby z powstawaniem ziarniniaków (np. sarkoidoza, gruźlica), w których docelowe stężenie 25(OH)D w surowicy wynosi 25 ng/ml (62,5 nmol/l). W tych chorobach nadmierna pozanerkowa ekspresja enzymów, a za tym niekontrolowana produkcja kalcytriolu (1,25-dihydroksywitamina D), powoduje hiperkalcemię przy niskim stężeniu 25(OH)D.
2. Genetycznie uwarunkowanego braku lub defektu aktywności 24-hydroksylazy (idiopatyczna hiperkalcemia niemowląt) – zaburzona zdolność nerek do niszczenia 25-hydroksywitaminy D lub kalcytriolu, prowadzi do hiperkalciurii i/lub hiperkalcemii przy względnie prawidłowych stężeniach 25(OH)D.

Jakie są zalecenia dotyczące leczenia niedoboru witaminy D?

1. Czas leczenia – od 1 do 3 miesięcy.
2.  Zalecane terapeutyczne dawki przy stężeniu 25(OH)D mniejszym niż 20 ng/ml (50 nmol/l) w zależności od wieku i masy ciała pacjenta

Zalecane dawki terapeutyczne witaminy D

Przedstawione powyżej zalecenia pochodzą z 2013 roku. Na ostatniej Ogólnopolskiej Konferencji Interdyscyplinarne Oblicza Reumatologii, która odbyła się w Warszawie, zostały przedstawione rekomendacje dla Polski leczenia niedoboru witaminy D-nowelizacja na 2022 rok.

Zatem jak powinniśmy leczyć niedobór witaminy D, czyli 25(OH)D, jeżeli stężenie jest równe lub niższe niż 20 ng/ml u osób w wieku 19-64 lata zgodnie z najnowszymi zaleceniami?

• Lekiem pierwszego rzutu jest cholekalcyferol.
• Zalecane dawki: 2000-4000 IU/dzień lub 20 000-60 000 IU przyjmowane co tydzień lub co 2 tygodnie
• U osób z nadwagą i otyłością dawkę należy 2-3 krotnie zwiększyć, do 10 000 IU/dobę lub odpowiednio w przeliczeniu na dawkę dobową.
• Badanie kontrolne 25-OH D3 wykonujemy po 8-12 tygodniach leczenia, jednak nie później niż po 3 miesiącach leczenia.

Warto też zwrócić uwagę, że przy ciężkich niedoborach konieczne jest monitorowanie stężenia wapnia, fosforu, całkowitej aktywności fosfatazy zasadowej, kalciurii w próbce moczu co 3 miesiące.

Jak można obliczyć całkowitą dawkę witaminy D w terapii?
Za pomocą wzoru Gronnigena:

całkowita dawka w terapii [IU] = 40 x (75- stężenie 25(OH)D [nmol/l]) x masa ciała [kg]

Wyliczoną dawkę należy rozdzielić na 2–3 miesiące kuracji, podawaną codziennie lub 1 x na tydzień.
Powyższy wzór nie obowiązuje u pacjentów z wagą >135 kg.

Dlaczego witaminę D3 możemy przyjmować w dawkach dużych 1x w tygodniu, 2x w tygodniu lub raz w miesiącu?

Dzieje się tak dlatego, że metabolit witaminy D obecny w krążeniu charakteryzuje się długim okresem półtrwania (4–6 tyg.) i jest gromadzony w tkankach, dlatego suplementy witaminy D można podawać w różnych schematach: codziennie, co drugi dzień, co tydzień, co dwa tygodnie lub raz na 4 tygodnie¹. W celu lepszego wchłaniania witaminy D należy przyjmować ją razem z posiłkiem.

Podsumowanie

Witamina D3 odgrywa w naszym organizmie bardzo ważną rolę, należy ją suplementować, ale także kontrolować.

Nie możemy przyjmować suplementów bez oznaczania stężenia 25OHD3 w surowicy krwi.

W stanach niedoboru witaminy D3 powinniśmy być leczeni zawsze pod kontrolą lekarza.

Dr n.med. Katarzyna Jankiewicz-Ziobro
Specjalista chorób wewnętrznych

Poradnia Zaburzeń Metabolicznych i Leczenia Otyłości
NZOZ Twoje Zdrowie
Sosnowiec Naftowa 11

Na podstawie:

1. Walczyk J., Wytyczne suplementacji witaminy D – skrót aktualnych zaleceń, Med. Prakt.,2013/11.
2. Płudowski P., Kaczmarewicz E. i wsp.: Wytyczne suplementacji witaminą D dla Europy Środkowej: Rekomendowane dawki witaminy D dla populacji zdrowej oraz dla grup ryzyka deficytu witaminy D. Endokrynol. Pol. 2013; 64 (4).
3. Śledzińska K., Góra-Gębka M., Kamińska B., Liberek A.: Plejotropowe działanie witaminy D ze szczególnym uwzględnieniem jej roli w chorobach układu pokarmowego u dzieci. Med. Wieku Rozw. 2010: 14 (1): 59–67.
4. Dziechciarz P. Plejotropowe działanie witaminy D – o odsiewaniu ziaren od plew., Med. Prakt. Pediatr., 2016/10.
5. Charzewska J., Chlebna-Sokół D., Chybicka A. i wsp.: Aktualne (2009) polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoboru witaminy D. Med. Prakt. Pediatr. 2010/01.